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(Périodique d'Information Financière)
                                        2011
DOCUMENTS À FOURNIR POUR LES IMPÔTS
                                       
  [   ] nom, date de naissance, NAS, état civil (pour les nouveaux clients)  
                                                     
  [   ] liste des enfants à charge (date de naissance, NAS et revenus s'il y a lieu)               
                                                     
  [   ] avis de cotisation de l'année d'imposition 2010 (Féd. et Prov.) (TOUTES LES PAGES S.V.P.)    
                                                     
      types de relevé         relevés fédéraux         relevés provinciaux    
                                                     
      emploi             [   ] T4 et/ou T4A         [   ] relevé 1      
                                                     
      pension vieillesse       [   ] T4A(OAS)             -          
                                                     
      RRQ, retraits REÉR, FERR   [   ] T4A(P) et/ou T4RSP et/ou T4RIF [   ] relevé 2      
                                                     
      assurance-emploi       [   ] T4E               -          
      assurance-parentale       [   ] T4E             [   ] relevé 6      
                                                     
      relevés pour études       [   ] T2202/A           [   ] relevé 8      
                                                     
      revenus de placements     [   ] T5               [   ] relevé 3      
      revenus de placements     [   ] T3               [   ] relevé 16      
                                                     
      ministère solidarité sociale   [   ] T5007             [   ] relevé 5      
                                                     
      disposition (gains/pertes capital) [   ] T5008             [   ] relevé 18      
                                                     
      impôts fonciers (pour les locataires) -               [   ] relevé 4      
                                                     
      relevés FTQ / CSN         -               [   ] relevé 10      
                                                     
      frais de garde         [   ] reçus frais de garde       [   ] relevé 24      
                                                     
      frais d'activités sportives     [   ] reçu             [   ] relevé        
      (pour enfants à charge de 16 ans ou moins)                              
                                                     
    FRAIS MÉDICAUX         $       TOTAL PAYÉ POUR L'ANNÉE        
                                                     
    (pharmacie, dentiste, chiro, optomét., etc...)     $       REMBOURSÉ PAR UNE ASSURANCE    
                                                     
    Assurance-Médicaments : [___] RAMQ                              
                  [___] RÉGIME PRIVÉ : [___] toute l'année                
                  [___] seulement les mois ci-dessous          
    jan   fév   mar   avr   mai   juin   juil   août   sep   oct   nov   déc    
                                                     
                                                     
  [   ] reçus-REÉR : reste de l'année 2011 et  60 premiers jours de 2012            
                                                     
  [   ] total des intérêts payés dans l'année (pour gagner un revenu : prêt-levier / MIX) et coffret de sûreté  
                                                     
  [   ] montants de vos taxes scolaires (______________) et municipales (______________)        
                                                     
  [   ] dons, contributions politiques, cotisations syndicales et ordres professionnels            
                                                     
  [   ] détails des achats ou des ventes de biens ou actions (pour calculer gains / pertes en capital)    
                                                     
  [   ] relevé de vos placements "NON-ENREGISTRÉS" au 31 décembre 2011              
                                                     
  [   ] frais de scolarité / intérêts payés sur prêt-étudiant           2011
                                       
  [   ] total des reçus de transport en commun (______________)